Костная пластика и синус лифтинг

Иванов А.В., к.м.н., челюстно-лицевой хирург, имплантолог, ортопед. Центр цифровой имплантации и протезирования, Санкт-Петербург.

Костная пластика представляет собой важнейший раздел современной хирургической стоматологии, обеспечивающий возможность восстановления утраченного объема костной ткани для последующей дентальной имплантации. Согласно библиометрическому анализу Dos Anjos L.M. и соавторов (2023), за последние десятилетия данное направление демонстрирует экспоненциальный рост научных публикаций и клинических исследований [1, с. 1200].

В стоматологической практике встречаются клинические случаи, когда при полном или частичном отсутствии зубов происходит атрофия костной ткани челюсти, в том месте, где зуб удален.

Атрофии костной ткани способствует травматичное удаление зубов щипцами. На данный момент такие манипуляции не проводятся. Для этого применяется пьезотом, принцип работы которого основан на ультразвуковых колебаниях, что позволяет щадяще, без боли, отеков, и травм удалять зубы.

Кроме того, костная ткань подвергается сильной атрофии при длительном отсутствии зуба после его удаления.

Если толщина костной ткани не превышает необходимый показатель, установка имплантатов может отложиться из-за высокого риска отторжения. Чтобы минимизировать риск, врач принимает решение о проведении костной пластики.

С помощью такой процедуры наращивается недостающая ткань, с использованием биоматериала пациента или искусственной кости. Выбор материала зависит от степени атрофии кости, объема дефекта, количества отсутствующих зубов.

Zhao R. и соавторы в 2021 году представили современную классификацию материалов для костной пластики:

1. Аутогенные материалы:

• внутриротовые донорские участки;
• внеротовые донорские участки.

2. Аллогенные материалы:

• лиофилизированная кость;
• деминерализованный костный матрикс.

3. Ксеногенные материалы:

• бычьего происхождения;
• конского происхождения;
• кораллового происхождения.

4. Синтетические материалы:

• гидроксиапатит;
• в-трикальцийфосфат;
• биоактивное стекло. [6, с. 3010]

Атрофия костной ткани челюсти.
После удаления зубов и их длительном отсутствии, костная ткань начинает постепенно истончаться, уменьшаться в объеме. Это может затруднить установку зубных имплантатов или сократить срок их службы.

Врожденные дефекты челюсти.
Некоторые пациенты могут иметь врожденные дефекты или деформации челюстных костей, которые требуют коррекции с помощью костной пластики.

Травмы челюсти.
Серьезные травмы, переломы, способствуют потере костной ткани и нарушению целостности челюстных костей.

Удаление опухолей челюсти.
После удаления новообразований может возникнуть необходимость в восстановлении утраченной костной ткани с помощью пластики.

Подготовка к установке зубных имплантатов.
Для успешной имплантации зубов необходим достаточный объем костной ткани для чего перед установкой имплантатов проводится костная пластика. Во время процедуры костной пластики врач использует различные материалы для восстановления или увеличения объема костной ткани, например, аутогенная кость (взятая из другой части тела пациента), аллогенная кость или синтетические костные заменители.

В зависимости от объема отсутствующей костной ткани в современной имплантологии различают 4 вида костной пластики:

1. Направленная костная регенерация (НКР). Этот метод позволяет восстановить утрату костной ткани «по ширине» до 5 мм в области боковых и передних зубов. В зависимости от клинической ситуации костная пластика может проводится одномоментно с установкой импланта. Период остеоинтеграции длится до 6 месяцев, затем возможна установка коронки из диоксида циркония на имплант. Такой вид пластики предполагает использование искусственной костной ткани, которая покрывается специальной мембраной, для создания барьера между костью и окружающими мягкими тканями. Мембраны предотвращают врастание соединительной ткани и способствуют формированию новой костной структуры в нужном месте.

2. Пластика костными блоками по-Кюри. Данная методика предполагает использование костных блоков, взятых из других участков челюсти, там, где очень большой объем костной ткани. Чаще всего это углы нижней челюсти и подбородок. Такая пластика позволяет нарастить костную ткань до 1 см «по ширине» и до 1 см «по высоте», восстановить очень большие челюстные дефекты, когда зубы отсутствуют десятилетиями. Этот подход решает самые сложные задачи в современной имплантологии. После забора костного блока из донорского участка в течение 6 месяцев происходит полное восстановление структуры кости в забранном участке. Костные блоки фиксируются в области дефекта челюсти и служат надежной опорой для установки имплантов.

3. Синус-лифтинг открытый. Эта процедура применяется для увеличения объема костной ткани в области верхнечелюстной пазухи, а именно при установке имплантов в позиции малых и больших коренных зубов на верхней челюсти. Открытый синус-лифтинг позволяет нарастить костную ткань в боковых отделах верхней челюсти «по высоте» до 1 см. Во время открытого синус-лифтинга хирург формирует окно в боковой стенке пазухи и поднимает слизистую оболочку, создавая пространство для введения костного материала. Затем костный материал закрывается мембраной. В большинстве случаев проведение открытого синус-лифтинга проводится одномоментно с установкой имплантатов. После чего происходит период остеоинтеграции (до 6 месяцев) с возможностью установки коронки из диоксида циркония на имплант.

4. Синус-лифтинг закрытый. Менее инвазивный вариант синус-лифтинга. Костный материал вводится в область пазухи через отверстие, в которое будет устанавливаться имплант. Закрытый синус-лифтинг позволяет нарастить костную ткань в боковых отделах верхней челюсти «по высоте» до 0,5 см. Всегда проводится одномоментно с установкой имплантата без формирования окна в боковой стенке пазухи. Эта методика может быть применена при достаточном объеме костной ткани в области гребня челюсти.

Seyssens L. и соавторы в 2022 году представили мета-анализ результатов немедленной имплантации с одномоментной костной пластикой:

• успешность остеоинтеграции: 96.3%;
• стабильность мягких тканей: 92.7%;
• эстетический результат: 89.5% [3, с. 342].

Факторы успеха костной пластики:
1. Правильный выбор материала.
2. Адекватное кровоснабжение.
3. Стабильность графта.
4. Отсутствие микроподвижности.
5. Асептические условия.
6. Опыт хирурга.

Современные тенденции развития:
1. Использование факторов роста.
2. Применение PRF и PRP.
3. Компьютерное планирование.
4. 3D-печать индивидуальных графтов.
5. Тканевая инженерия.

Послеоперационное ведение:
1. Антибиотикотерапия.
2. Противовоспалительная терапия.
3. Уход за раной.
4. Контроль гигиены.
5. Мониторинг заживления.

Tolstunov L. (2022) определяет следующие критерии:
1. Клинические:

• отсутствие подвижности графта;
• адекватное заживление мягких тканей;
• достаточный объем кости.

2. Рентгенологические:

• однородность структуры;
• отсутствие резорбции;
• интеграция с окружающей костью. [4, с. 1581].

Современные тенденции включают в себя:
1. Разработку «умных» материалов.
2. Создание биопринтированных конструкций.
3. Применение нанотехнологий.
4. Развитие регенеративных подходов.

Костная пластика в стоматологии продолжает развиваться, интегрируя новейшие технологические достижения и биоматериалы. Успех процедуры зависит от правильного выбора материала, техники операции и соблюдения протокола лечения. Будущее направление связано с развитием регенеративных технологий и персонализированной медицины.

Синус-лифтинг представляет собой хирургическую процедуру, направленную на увеличение объема костной ткани в области верхнечелюстного синуса для последующей дентальной имплантации. Согласно исследованию Alsharekh M.S. и соавторов в 2024 году, данная методика продолжает активно развиваться, интегрируя новейшие технологические достижения и материалы. [1, с. 71425]

Ke Y. и Xuan G. (2024) провели метаанализ влияния толщины мембраны Шнейдера на риск перфорации:

• толщина <1 мм: высокий риск;
• толщина 1-2 мм: оптимальная;
• толщина >2 мм: повышенный риск. [3, с. 570]

Martins M. и соавторы (2021) сравнили эффективность пьезохирургических и ротационных инструментов. Преимущества пьезохирургии:

• селективное воздействие на костную ткань;
• снижение риска перфорации мембраны на 43%;
• лучшая визуализация операционного поля. [4, с. 804]

Amam M.A. (2022) описывает современные материалы для аугментации.
1. Аутогенные:

• внутриротовые донорские участки;
• внеротовые донорские участки.

2. Аллогенные:

• лиофилизированная кость;
• деминерализованный костный матрикс.

3. Ксеногенные:

• бычьего происхождения;
• конского происхождения.

4. Синтетические:

• β-трикальцийфосфат;
• Гидроксиапатит [2, с. 104952].

Molina A. и соавторы (2022) представили классификацию осложнений.
1. Интраоперационные:

• перфорация мембраны;
• кровотечение;
• повреждение соседних структур.

2. Послеоперационные:

• инфекция;
• синусит;
• потеря графта [5, с. 105].

Sakka S. (2024) описывает протокол одномоментной имплантации:

• показания и противопоказания;
• особенности планирования;
• критерии успеха [6, с. 136].

1. Тщательное предоперационное планирование.
2. Правильный выбор хирургической техники.
3. Адекватный объем костнопластического материала.
4. Стабильность мембраны.
5. Профилактика инфекционных осложнений.

1. 3D-визуализация.
2. Виртуальное планирование.
3. Изготовление хирургических шаблонов.
4. Навигационная хирургия.

1. Медикаментозная терапия.
2. Уход за операционной областью.
3. Контроль заживления.
4. Мониторинг состояния графта.

1. Разработка новых материалов.
2. Совершенствование хирургических протоколов.
3. Внедрение регенеративных технологий.
4. Развитие малоинвазивных методик.

Синус-лифтинг остается одной из ключевых процедур в современной имплантологии. Успех операции зависит от правильного планирования, выбора материалов и соблюдения хирургического протокола. Дальнейшее развитие методики связано с внедрением цифровых технологий и персонализированного подхода к лечению.